 |
 |
 |
 |
| |
| * Nom del centre: |
Centres d'AP
|
Centres CAS
|
Centres REDAN:
|
| * Professió: |
Metge/essa
Infermer/a
psiquiatre/a
|
| psicòleg/oga
treballador/a social
Educadors/es socials
altres |
| Dades Usuari |
|
| * Edat |
|
| * Sexe |
Home
Dona |
  |
1. Amb quina freqüència pren alguna beguda alcohòlica?
mai (Passi a les preguntes 9 i 10)
un o menys cops al mes
2-4 cops al mes
2-3 cops a la setmana
4 o més cops a la setmana |
2. Quantes consumicions de begudes amb contingut alcohòlic sol fer normalment en un
dia que beu?
1 o 2
3 o 4
5 o 6
7 a 9
10 o més |
3. Amb quina freqüència pren sis o més consumicions alcohòliques en un sol dia?
mai
menys d'un cop al mes
mensualment
setmanalment
diàriament o gairebé cada dia
Passi a les preguntes 9 i 10 si la suma total de les preguntes 2 i 3 = 0
|
| Si vols pots seguir fins a completar l'AUDIT sencer |
4. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, s’ha trobat que no podia parar de beure
un cop havia començat?
mai
menys d'un cop al mes
mensualment
setmanalment
diàriament o gairebé cada dia |
5. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, no ha pogut dur a terme l’activitat que li corresponia, per haver begut?
mai
menys d'un cop al mes
mensualment
setmanalment
diàriament o gairebé cada dia |
| 6. Amb quina freqüència, en el curs del darrer any, ha necessitat beure en dejú al matí per recuperar-se d’haver begut molt la nit anterior?
mai
menys d’un cop al mes
mensualment
setmanalment
diàriament o gairebé cada dia |
7. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha tingut remordiments o sentiments
de culpa després d’haver begut?
mai
menys d’un cop al mes
mensualment
setmanalment
diàriament o gairebé cada dia |
8. Amb quina freqüència en el curs del darrer any ha estat incapaç de recordar què va
passar la nit anterior perquè havia estat bevent?
mai
menys d’un cop al mes
mensualment
setmanalment
diàriament o gairebé cada dia |
9. Vostè o alguna altra persona s’ha fet mal perquè vostè havia begut?
no
sí, però no en el curs del darrer any
sí, el darrer any |
10.Algun familiar, amic, metge o professional sanitari s’ha preocupat pel seu consum
de begudes alcohòliques o li ha suggerit que deixés de beure?
no
sí, però no en el curs del darrer any
sí, el darrer any |
| Moltes gràcies per la vostra col·laboració |
| |
|
|
En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades que consigneu en aquest formulari seran tractades en un fitxer, titularitat del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, amb la finalitat de gestionar la inscripció a l'acte sol·licitat, així com per enviar-vos, per qualsevol mitjà, inclòs correu electrònic, informació sobre altres activitats o actes organitzats pel mateix Departament de Salut o qualsevol ens del sistema sanitari català.
Així mateix us informem que podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició a les dades facilitades mitjançant una notificació per escrit a la Direcció de Serveis del Departament de Salut (Travessera de les Corts, 131-159, pavelló Ave Maria, 08028 Barcelona)
|
|
|
|
 |
 |
 |
 |
|
